Surgery Requirements
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REQUISITES TO BE MET BEFORE ELECTIVE SURGERY FOR THORACIC OUTLET SYNDROME

 

Carlos A Selmonosky, MD. FACS.  and Raul Poblete, MD. FACS

 

 

Surgery for persistent disabling symptoms of TOS should be performed when other forms of therapy have failed. Depression, preexistent or secondary to chronic pain, should be ruled out in all patients, and also small vessels disease of the hands and fingers.

The diagnosis has to be certain, symptoms of TOS are many, but not all need to be present (Fig.1.)

Symptoms of anginal chest pain or non cyclical breast pain, shoulder and neck pain, vertigo, and headaches are seldom attributed to TOS by the examining physician.

The physical examination should be pertinent, including a Diagnostic Triad of Signs (Fig 2 ) to be reported as being present or not. The validity of this triad rest in the fact that this triad is not present in any other disease or syndrome, and will allow the health provider to asses if the patient symptoms are due to TOS. The diagnostic triad consist of: 1) Weakness of abduction, adduction or opposition of the 5th finger. 2) Paresthesias, tiredness, numbness associated or not with paleness of the hand on elevation of the upper extremities (Fig 3) (Marked paleness, cadaveric in appearance is called the White Hand Sign (Fig 4).  3) Tenderness on thumb pressure on the ipsilateral supraclavicular area.

The plain cervical spine and and chest X rays should be examined in all patients, the lenghtening, enlargement or deformity of the transverse apophysis of the 7th cervical vertebra should be reported. These anomalies are very frequently present in TOS patients, together with an evident verticality and enlargement of the anterior arch of the first rib; to rule out also cervical ribs or other pathologies of the chest and cervical spine.

If the Diagnostic Triad is not clearly present, imaging confirmation of the neurovascular compression should be obtained by means of MRI angio or MRI neurography.

Arterial compression always should be clearly documented with standardized (Fig 5) positional pneumatic or photo plethysmographic studies of the upper extremities. The positional venous compression can be verified by means of the simple observations of the upper extremities vein enlargement or, when necessary, documented all together with the arterial by means of a doppler study of the subclavian vessels. Arteriography or phlebography are exceptionally required for this purpose, electrical neurological tests do not contribute to the usual TOS diagnosis, and they are  of value only in cases with neurological complications.

The surgeon has to be experienced in the management and surgery of TOS. The patient should and must ask the surgeon “How many operations for TOS have you done” and “What are your results”.

Established surgeons will not have any problems answering these patient’s essential questions. The results of the surgery are very good in competent hands, but serious complications can occur in the best of hands and the surgeon should discuss them with the patient.

  

Fig 1……SYMPTOMS

Fig  2…..DIAGNOSTIC TRIAD

Fig   3…..ELEVATION OF THE HANDS

Fig   4…WHITE HAND SIGN

Fig   5…..STANDARD POSITIONS

 

REQUISITOS QUE DEBEN TENERSE PRESENTES ANTES DE CONSIDERAR UNA CIRUGÍA     

                    ELECTIVA PARA UN SÍNDROME DEL OPÉRCULO TORÁCICO  (SOT) 

 

                             Carlos A Selmonosky, MD., FACS, and Raúl Poblete, MD. FACS.

 

 

               La cirugía puede ser considerada para tratar un síndrome del opérculo torácico (SOT) cuyos síntomas neurogénicos y vasculares sean muy persistentes e incapacitantes y cuando las otras formas de tratamiento hayan fracasado. La presencia de una depresión asociada, preexistente o causada por el dolor crónico, debe ser descartada en todos éstos pacientes.  Existen también otras condiciones que pueden a su vez imitar los síntomas del SOT, tales como las radiculopatías y las neuropatías por atrapamiento de las extremidades superiores, y la enfermedad vascular de los pequeños vasos de las manos y dedos, las que deben ser descartadas en cada caso.

               El diagnóstico de SOT es algunas veces bastante difícil de realizar, ya que puede provocar diferentes síntomas, y debe enfatizarse que para establecerlo no es necesario que estén presentes en cada caso todos los síntomas señalados en la Figura 1.

               Los síntomas menos típicos del SOT, como el dolor torácico de tipo anginoso, la mastalgia no cíclica, el vértigo, el edema de los dedos de las manos y las cefaleas, pocas veces son atribuidos a un SOT por parte de los médicos tratantes.

  Un examen físico detallado resulta crucial para realizar un diagnóstico acertado y, para que resulte certero, debe ir acompañado de la investigación de la Tríada de Signos Diagnósticos de Selmonosky. La validez de este último test reside en el hecho que al tiempo que verifica con seguridad la presencia de un SOT, nunca se le encontrará positivo en ninguna otra enfermedad o síndrome. La tríada diagnóstica investiga: 1) Falta de fuerzas durante la abducción, adducción y oposición del 5° dedo. 2) Aparición de parestesias, cansancio y torpeza, asociadas o no con palidez de las manos, durante la elevación de las extremidades superiores (La palidez acentuada con  aspecto cadavérico se denomina Signo de la Mano Blanca).  3) Sensibilidad en el área supraclavicular ipsilateral al comprimirla con el pulgar.

               Las radiografías de la columna cervical y del tórax deben ser evaluadas cuidadosamente en cada paciente prestando particular atención a la eventual presencia de una costilla cervical o de    alargamientos, ensanchamientos o deformaciones de las apófisis transversas de la 7ª vértebra cervical, ya que estas anomalías son encontradas muy frecuentemente en los pacientes con SOT. Asimismo debe ser evaluado el grado de verticalidad y ensanchamiento del arco anterior de la primera costilla.

               En los pocos casos en que la Tríada Diagnóstica de Selmonosky no es evidente en forma categórica, deberá recurrirse a los estudios por imágenes para demostrar la presencia de la compresión neurovascular. La RNM de la columna cervical puede ser útil para descartar patología espinal, y la angio RNM puede ayudar a evaluar una probable compresión arterial. También una compresión arterial puede ser documentada claramente mediante un estudio posicional de las extremidades superiores con neumopletismografía o fotopletismografía. Una compresión posicional venosa puede ser simplemente verificada examinando las extremidades superiores en busca de edema, cianosis o dilatación de colaterales venosas. El estudio con Doppler de los vasos subclavios también es una herramienta valiosa para evaluar los síntomas vasculares del SOT, mientras que la arteriografía es requerida raras veces con éste propósito. Los estudios de la conducción nerviosa y la electromiografía sólo son requeridos ocasionalmente para diagnosticar un SOT, ya que estos son de mayor utilidad para evaluar otras condiciones neurológicas o la presencia de una discopatía cervical asociada.

               El cirujano debe necesariamente tener experiencia en la evaluación, manejo y corrección quirúrgica  del SOT. El paciente tiene la posibilidad y el derecho de preguntar al cirujano ¿Cuantas operaciones por SOT ha hecho usted?, y ¿Cuáles son sus resultados?

               Los cirujanos reconocidos no tendrán problema alguno al momento de contestar éstas preguntas de importancia vital para sus pacientes. Los resultados de la cirugía son muy buenos en manos competentes, pero pueden ocurrir complicaciones aun en las mejores manos, y el cirujano debe también discutir este punto con el paciente.